Gilusis cheminis pilingas fenoliu. Metodas ir rezultatai (antra dalis)

Posted By admin on Nov 10, 2015 |

Dr. Laimonas Jazukevičius

Dr. Laimonas Jazukevičius, Verkių klinika, Vilnius

Cheminis pilingas – estetinės medicinos procedūra, kurios metu dirbtinai sukeliamas paviršinis, vidutinio gylio ar gilus, siekiantis retikulinį sluoksnį, odos nudegimas. Tolimesnis gijimo procesas (reepitelizacija) pakeičia odos struktūrą ir paviršių proporcingai sukeltam cheminio nudegimo gyliui. Vizualiai ryškiausių ir ilgalaikių odos atnaujinimo rezultatų pasiekiama fenolio (karbolio rūgšties) pilingais.

Procedūros indikacijos:

• Odos raukšlėtumas;
• Dischromijos;
• Ikinavikiniai odos pakitimai;
• Spuogų ligos (acne) atrofiniai randai.

Giliojo cheminio pilingo fenoliu procedūros kontraindikacijos:

• Polinkis keloidiniam randėjimui;
• Širdies ritmo sutrikimai;
• Kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimai;
• Kolagenozės;
• Gydymas izotretinoinu: po terapijos turi būti praėję ne mažiau kaip 6 mėn..

Istoriniai šių procedūrų aspektai apžvelgti pirmoje straipsnio dalyje. Metodologinius principus, kurių daugelis nepasikeitė iki šiol, 1927 m. suformulavo amerikiečių chirurgas Herbert Otto Bames (3). Medicinos praktikoje gilusis cheminis pilingas įsitvirtino nuo 1962 m., Dr. Thomas Baker ir Dr. Howard Gordon (1) paskelbus jų naudojamos fenolio pilingo formulės sudėtį:

*1 ml = 27 lašai, ** 1 ml = 33 lašai

Gilusis cheminis pilingas fenoliu tapo vyraujančia, „auksinio standarto“ odos struktūros ir paviršiaus atnaujinimo procedūra, o minėta formulė buvo naudojama daugiau kaip tris dešimtmečius. Šiuo laikotarpiu manyta, jog:

• Svarbiausia, pilingo rezultatus nulemianti, medžiaga yra fenolis. Jo veikimas lakoniškai buvo apibūdinamas „all – or – none – viskas arba nieko“ (angl. k.) dėsniu;
• Aukštesnių koncentracijų fenolio tirpalai sukelia odos baltymo keratino denatūraciją, todėl jų skverbtis į odą yra sunkesnė ir pilingo efektas silpnesnis, lyginant su žemesnių koncentracijų fenolio tirpalais;
• Odos hipopigmentacija po fenolio pilingo gali išsivystyti dėl jo toksinio poveikio melanocitams;
• Karbolio rūgšties toksiškumo kontroliuoti neįmanoma;
• Septisolis (muilas) Baker – Gordon   formulėje mažina ingredientų paviršiaus įtempimą, skatina gilesnę fenolio skverbtį;
• Krotono aliejus – stipriu uždegiminiu poveikiu pasižyminti medžiaga, sustiprina odos nudegimą.

Šiais postulatais vadovautasi ilgiau kaip tris dešimtmečius ir tik pastaraisiais metais įsitikinta, jog daugelis jų buvo klaidingi . Baker- Gordon formule pasiekta įspūdingų estetinių ir terapinių rezultatų, tačiau, kaupiantis klinikinei patirčiai, paaiškėjo, jog procedūros rezultatus gali nulemti daug faktorių:

• Procedūros indikacijos;
• Pacientų odos fototipas (5, 8);
• Odos fotosenėjimo laipsnis ir indeksas (9, 10);
• Odos priešprocedūrinio paruošimo metodika;
• Odos nuriebinimo laipsnis;
• Pilingo formulės pasirinkimas:
  • Ingredientų proporcijos;
  • Mišinio paruošimo ypatybės;
• Veido odos tepimo pilingo formulės mišiniu technika:
  • Procedūros trukmė;
  • Sluoksnių skaičius.
• Poprocedūrinis veido odos uždengimo (okliuzijos) tipas:
  • Aklinos okliuzijos specialaus pleistro kauke;
  • Okliuzijos emolientais.
• Pacientų po giliojo cheminio pilingo procedūros priežiūros ypatymai:
  • Medikamentinė terapija;
  • Procedūros.

Giliojo pilingo fenoliu procedūrų metu šie faktoriai, optimalaus estetinio rezultato pasiekimui, turi būti integruojami į visumą, tam reikia specifinių žinių bei klinikinės patirties, įgijamos atliekant visų gylių cheminių pilingų procedūras.

Paskutiniajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje, įsitikinus, jog viena Baker-Gordon fenolio pilingo formule, skirtingų veido odos estetinių problemų išspręsti nepavyks, Dr. Yoram Fintsi, Phillip Stone bei Gregory Hetter pąstangomis klinikinėje praktikoje panaudotos modifikuotos fenolio pilingo formulės (6, 7, 11-14, 16, 17). Vieni iš svarbiausių, nūdienos cheminiams pilingams fenoliu, yra Dr. Gregory Hetter darbai, atvėrę naujas procedūros pritaikymo galimybes, radikaliai pakeitę daugelį ankstesnių, daugiau kaip tris dešimtmečius egzistavusių, tačiu klaidingų postulatų. Dabar manoma, kad:

• Fenolis giliojo cheminio pilingo formulėse nėra svarbiausia medžiaga ;
• Fenolio skverbtis yra tiesiog proporcinga jo koncentracijai;
• Žemesnių kaip 35% fenolio koncentracijų tirpalai be okliuzijos pilingo efekto nesukelia;
• Krotono aliejaus derva pasižymi stipriomis citotoksinėmis savybėmis, todėl net ir nedideli kiekiai sukelia stiprų odos nudegimą;
• Cheminio pilingo fenolio mišiniais efektyvumas yra tiesiogiai proporcingas krotono aliejaus koncentracijai, o jo gylį galima padidinti okliuzinėmis priemonėmis – specialaus pleistro kaukėmis ar emolientų aplikacijomis.

Priešprocedūrinis laikotarpis

Jo metu išsiaiškinami paciento lūkesčiai, nustatomas fototipas, pasitelkus fotosenėjimo bei fotosenėjimo indekso skales, įvertinama odos būklė, aptariama procedūros apimtis ir tikslai (Glogau, Fulton, Rubin).

Konsultuojama, demonstracijoms pasitelkiant turimą video- ir fotomedžiagą, paaiškinamos giliojo cheminio pilingo fenoliu procedūros indikacijos ir kontraindikacijos, procedūrų eiga, poprocedūrinio laikotarpio ypatumai, supažindinama su galimomis komplikacijomis, profilaktikos priemonėmis.

Ištiriama bendra sveikatos būklė:

• Surenkama anamnezė;
• Kliniškai, instrumentiniais ir laboratoriniais tyrimais įsitikinama, jog   širdies – kraujagyslių, kepenų bei inkstų funkcijos yra normalios.

Pacientai iki procedūros fotografuojami 5-iomis standartinėmis pozicijomis (Pav.1), paaiškinant, jog fotografuojama ir videodokumentuojama bus visa procedūra, bei klinikiniai rezultatai.

Pasirašoma informuoto sutikimo cheminio pilingo procedūrai forma, įteikiamos klinikinių tyrimų, giliojo cheminio pilingo fenoliu procedūros bei poprocedūrinės slaugos atmintinės.

Procedūra

Pilingo procedūra pradedama premedikacija – paciento nerimas, esant reikalui, slopinamas vaistais. Fenolis pasižymi nuskausminančiomis savybėmis, tačiau pradėjus jį tepti ant odos, stiprus, deginantis skausmas gali būti juntamas ilgiau kaip 1 min., todėl giliojo cheminio pilingo fenoliu procedūrų nuskausminimui, naudojamos veido juntamųjų nervų blokados vietiniais anestetikais arba intraveninė nejautra. Nejautros lygis ir kokybė stebimi gyvybinių funkcijų monitoriumi, registruojančiu elektrokardiogramą, pulsą bei matuojančiu arterinio kraujo įsotinimą deguonimi.

Veido paviršius padalinamas į 5-is anatominius vienetus (Pav. 2) ir pilingo tirpalu jie tepami paeiliui, o laiko intervalas tarp atskirų anatominių vienetų siekia 15-20 min.. Pradėjus tepti fenolio formulės mišinio tirpalą, oda pabąla, atsiranda “šerkšno” reiškinys (primenantis cheminį pilingą trichloracto rūgštimi) , o iš jo intensyvumo ir tolygumo sprendžiama apie fenolio pilingo gylį. Retikulinės dermos gilusis sluoksnis pasiekiamas esant balkšvai – pilksvai “šerkšno” spalvai. “Šerkšno” reiškinys po kurio laiko išnyksta, jį pakeičia odos paraudimas (eritema).

Lėta procedūros eiga padeda išvengti staigaus fenolio koncentracijos kraujyje padidėjimo ir galimų širdies veiklos aritmijų, kepenų ar inkstų funkcijų sutrikimų. Šių komplikacijų padeda išvengti ir procedūros metu pacientui į veną lašinamas fiziologinis tirpalas. Viso veido giliojo cheminio pilingo fenoliu procedūra trunka apie 60-90 min., tačiau gali būti atliekamos ir mažesnės apimties, atskirų veido anatominių zonų (lūpų-smakro, vokų-lūpų-smakro) giliojo cheminio pilingo fenoliu procedūros. Tamsesniems odos fototipams, po šių procedūrų kyla demarkacijos pavojus – gydytos anatominės zonos, dėl odos hipopigmentacijos, vizualiai skiriasi nuo aplinkinės odos, todėl regioniniai pilingai šiais atvejais nerekomenduojami.

Gydant pacientus dėl acne randų, pirminiai pilingo procedūros rezultatai vertinami po 24 val., nuėmus okliuzinę pleistro kaukę, jei jie nepakankami, pilingo procedūra pratęsiama: vietinėje ar intraveninėje nejautroje atliekama “dermasanding” procedūra – odos reljefas koreguojamas abrazyviniais šveitikliais ir dar kartą tepamas fenolio mišiniu.

Pilingo efekto sustiprinimui, gilios odos raukšlės ištempiamos, jų dugnas patepamas papildomai. Vokų oda jautri, todėl šios anatominės srities pilingu procedūra baigiama, naudojant minimalius pilingo tirpalo kiekius ir, dėl vokų kraštų deformacijos pavojaus, nuo jų nutolstama per 2-3 mm.. Po fenolio tirpalo užtepimo, gilesniam pilingo tirpalo prasiskverbimui, reikalinga odos paviršiaus okliuzija, ji pasiekiama dviems būdais:

• medicininio, ar nelaidaus orui, pleistro kauke;
• emolientų aplikacijomis.

Kaklui ir krūtinei gilieji fenolio pilingai nedaromi dėl hipertrofinio ar keloidinio randėjimo pavojaus. Norint išvengti demarkacinių linijų, fenolio tirpalas turi būti įtrinamas į odos ir plaukų jungties liniją, ausis, o baigiamas tepti per 1 – 2 cm žemiau apatinio žandikaulio krašto.

Pooprocedūrinis laikotarpis

Šiuo laikotarpiu pradedamas simptominis-profilaktinis medikamentinis gydymas nuskausminamaisiais, antiseptikais, antihistamininiais ir kitais preparatais, mažinamas veido odos patinimas, išliekantis 12-48 val. Okliuzija paprastai paliekama 24-48 val.. Nuėmus medicininio pleistro kaukę, nuvalius emolientus, steriliu marlės tamponu pašalinamas ištirpęs odos sluoksnis, vadinamas “coagulum” (lot.k.), tada veido odos paviršius barstomas antiseptiku – timolo jodidu ar bismuto subgalatu, suformuojama sausa “miltelinė” kaukė, kuri pašalinama aštuntą parą nuo procedūros pradžios, prieš tai ją 4-6 val. drėkinant emolientais. Būdama po sausa “milteline” kauke, veido oda per septynias dienas pasidengia nauju epidermiu, joje prasideda ilgalaikiai struktūros pokyčiai, pasireiškiantys ryškiu raukšlėtumo sumažėjimu ir odos patempimu, kuris apibūdinamas “cheminio liftingo” terminu.

Stebimas odos paraudimas (eritema), ji mažinama priešuždegimine antinksčių hormonų terapija, gali būti maskuojama dekoratyvinės kosmetikos, komufliažinėmis priemonėmis. Eritema gali tęstis 2-3 mėn..

Fenolis pasižymi bakteriostatinėmis ir baktericidinėmis savybėmis, infekcinės komplikacijos retos , išskyrus herpetinės infekcijos paūmėjimus – pastarųjų profilaktikai skiriamas adekvatus gydymas.

Giliojo cheminio pilingo fenoliu poveikis odai yra gerai išstudijuotas. Nustatyta, jog giliojo cheminio pilingo fenoliu su krotono ir septisolio priedais koncentracijai svyruojant tarp 45%-50%, jo skverbtis siekia vidurinę retikulinę dermą. Išnykus dermos patinimui, uždegimui, stebimas ryškus kolageno ir elastino skaidulų pagausėjimas, sustorėjimas, toks procesas trunka iki 8 mėn., odoje dingsta visi struktūrinės (histologinės) atipijos požymiai, tai pagerina bendrą paciento išvaizdą. Giliuoju pilingu pasiekti estetiniai rezultatai išsilaiko 10-20 metų (3, 4, 15) .

Giliuoju cheminiu pilingu fenoliu pasiekiami ryškiausi veido odos paviršiaus atnaujinimo ir struktūros pasikeitimo rezultatai. Šios procedūros dėl savo sudėtingumo, gali būti atliekamos tik tinkamai informuotiems, tvirtai motyvuotiems, suprantantiems procedūros eigą, jos privalumus ir galimas komplikacijas, pacientams.

Žemiau pateikiame Verkių klinikoje gydytų pacientų giliojo cheminio pilingo fenoliu procedūros eigos ir rezultatų pavyzdžių (Pav. 3-21).

Pav.1 Standartinės cheminio pilingo procedūrų fotografavimo pozicijos

Pav.2 Veido odos anatominiai vienetai

Pav. 3 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Būklė iki procedūros

Pav. 4 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Smakras pateptas giliojo pilingo tirpalo mišiniu (fenoliu, krotono aliejumi ir septisoliu) – odos paviršiuje išryškėjo pilkšvai-balkšvas „šerkšnas“

Pav. 5 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Patepus visą anatominę zoną fenolio pilingo mišiniu, pilingo efekto sustiprinimui, užklijuojama okliuzinė, nelaidi orui ir drėgmei okliuzinė kaukė, sudaryta iš atskirų specialaus pleistro juostelių. Kaukė nuimama po 24 val., procedūra neskausminga

Pav. 6 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Pleistro kaukės vaizdas po 24 val., prieš nuėmimą

Pav. 7 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Nuėmus okliuzinę kaukę, matoma patinusi, paraudusi, maceruota oda, yra nudegiminių pūslių, viršutinėje lūpoje – „coagulum“- suskystėjusi oda

Pav. 8 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Steriliais tamponais nuvalius „coagulum“, odos paviršius pabarstomas antiseptiku (bismuto subgalatu), suformuojama miltelinė kaukė. Po ja vyksta odos epitelizacija ir struktūriniai pasikeitimai. Kaukė nuimama aštuntą parą, tai neskausminga.

Pav. 9 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Miltelinės kaukės nuėmimas aštuntą parą: procedūros palengvinimui, miltelinė kaukė gausiai užtepama emolientais ir nuvaloma po 4-6 val.

Pav. 10 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Aštunta para po giliojo cheminio pilingo fenoliu procedūros. Veido oda nuėmus miltelinę kaukę: raukšlėtumas išnykęs, ryškus patempimo („liftingo“ – angl.k.) efektas, oda paraudusi

Pav. 11 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Būklės „iki ir po“ procedūros palyginimas: raukšlėtumas išnykęs, paraudimas mažesnis (žr. pav.9), ryškus odos „patempimo“ efektas

Pav. 12 Lokalus „lūpos-smakras“, gilusis cheminis pilingas fenoliu. Vaizdas praėjus dvejiems metams po procedūros – estetinis rezultatas ilgalaikis ir stabilus

Pav.13 Viso veido gilusis cheminis pilingas fenoliu. Patepus visas veido anatomines zonas fenolio pilingo mišiniu, pilingo efekto sustiprinimui užklijuota okliuzinė, nelaidi orui ir drėgmei, kaukė, sudaryta iš atskirų specialaus pleistro juostelių. Kaukės vaizdas po 24 val., prieš nuėmimą – veidas ir kaklas patinę, (edemiški)

Pav.14 Viso veido gilusis cheminis pilingas fenoliu. Miltelinė antiseptinė bismuto subgalato kaukė, ji nuimama aštuntą parą, tiek laiko pakanka odos epitelizacijai

Pav.15 Viso veido gilusis cheminis pilingas fenoliu dėl raukšlėtumo. Kaktos odos būklė „iki ir po“ procedūros

Pav. 16 Viso veido gilusis cheminis pilingas fenoliu dėl raukšlėtumo. Apatinių vokų ir skruostų odos būklė „iki ir po“ procedūros

Pav. 17 Viso veido gilusis cheminis pilingas fenoliu dėl raukšlėtumo. Skruostų, viršutinės lūpos ir smakro odos būklė „iki ir po“ procedūros

Pav. 18 Viso veido gilusis cheminis pilingas fenoliu dėl raukšlėtumo. Kairio skruosto, viršutinės lūpų ir smakro odos būklė „iki ir po“ procedūros

Pav. 19 Viso veido gilusis cheminis pilingas fenoliu dėl raukšlėtumo. Dešinio skruosto, viršutinės lūpų ir smakro odos būklė „iki ir po“ procedūros

Pav. 20 Viso veido gilusis cheminis pilingas fenoliu dėl acne randų. Dešinio skruosto būklė „iki ir po“ procedūros

Pav. 21 Viso veido gilusis cheminis pilingas fenoliu dėl acne randų. Kairio skruosto būklė „iki ir po“ procedūros

Literatūra

1. Baker TJ. Chemical face peeling and rhythidectomy. Plast Reconstr Surg 1962; 29:199-207
2. Baker TJ. Gordon HL, Mosienko P, Seckinger DL. Long term histological study of skin after chemical face peeling. Plast Recontr Surg 1974;53:522-525
3. Brody, H. J., Chemical Peeling, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, Missouri, 1992]
4. Butler PE, Gonzalez S, Randolph MA, et al. Quantitative and qualitative effects of chemical peeling on photo- aged skin: an experimental study. Plast Reconstr Surg 2001; 107:222-8
5. Fanous N. TCA peel for Asians: a new clasification and a modified approuch. Facial Plast Surg Clin 1996; 4: 1195-200
6. Fintsi Y, Landau M. Exoderm: phenol- based peeling in olive and dark skinned patients. Int J Cosm Surg Aesthet Dermatol 2001; 3:173-8
7. Fintsi Y. Exoderm- a novel phenol based peeling method resulting in improved safety. Am J Cosm Surg 1997; 14:49-54
8. Fitzpatric TB. The validity and practicality of sun reactive skin types I through VI. Arch Dematol 1988; 124; 869-75
9. Fulton Jr JE, Rahimi AD, Dahlberg K. Step by step skin rejuvenation. Skin Aging 1999 Oct; 10: 34-4210.
10. Fulton Jr JE and Serban Porumb. Chemical Peels. Am J Clin Dermatol 2004; 5(3):179- 187
11. Hetter G. An examination of the phenol- croton oil peel: Part I. Dissecting the formula. Plastic Reconstructive Surgery 2000 105:227- 239.
12. Hetter G. An examination of the phenol- croton oil peel: Part II. The lay peelers and their croton oil formulas. Plastic Reconstructive Surgery 2000 105: 240- 248.
13. Hetter G. An examination of the phenol- croton oil peel: Part III. The plastic surgeons role.. Plastic Reconstructive Surgery 2000 105: 752- 763.
14. Hetter G. An examination of the phenol- croton oil peel: Part IV. Face peel results with different concentrations of phenol and croton oil. Plastic Reconstructive Surgery 2000 105:1061- 1083.
15. Rubin M. G., Chemical Peels, Saunders; 2 ed. 2010
16. Stone PA (1998) The use of modified phenol for chemical face peeling. Clin Plast Surg 25(1):21-44
17. Stone PA, Lefer LG. modified chemical face peels: recognizing the role of application technique. Clin Facial Plast Surg 2001; 9:351-76